卷七

    辨少阴病脉证并治全篇

    少阴肾经，水火之藏，邪伤其经，随人虚实，或从水化以为寒，或从火化以为热。水化为阴寒之邪，是其本也：火化为阳热之邪，是其标也。阴邪其脉沉细而微，阳邪其脉沉细而数。至其见证，亦各有别。阴邪但欲寐身无热，阳邪虽欲寐则多心烦。阴邪背恶寒口中和，阳邪背恶寒则口中燥。阴邪咽痛不肿，阳邪咽痛则肿。阴邪腹痛下利清谷，阳邪腹痛下利清水或便脓血也。阴邪外热面色赤，里寒大便利，小便白；阳邪外寒手足厥，里热大便秘，小便赤。此少阴标本寒热之脉证也。凡从本之治，均宜温寒回阳；从标之治，均宜攻热救阴。回阳救阴，其机甚微，总在临证详究，辨别标本寒热，以急施其治，庶克有济，稍缓则不及矣。

    少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

    【注】少阴肾经，阴盛之脏也。少阴受邪，则阳气微，故脉微细也。卫气行阳则寤，行阴则寐，少阴受邪，则阴盛而行阴者多，故但欲寐也。此少阴病之提纲，后凡称少阴病者，皆指此脉证而言也。

    【集注】方有执曰：少阴肾经也，居于极下，其脉起于小趾之下。《灵枢》曰：是主所生病者，嗜卧但欲寐。盖人肖天地，天地之气行于阳则辟而晓，行于阴则阖而夜，故人之气行于阳则动而寤，行于阴则静而寐。

    凡病患但欲寐者，邪客于阴故也。

    张璐曰：此言少阴之总脉总证也。盖少阴属水主静，即使热邪传至其经，在先之脉虽浮大，此时亦必变为沉细；在先之证虽烦热不宁，此时亦必变为昏沉嗜卧。但须辨出脉细沉数、口中燥为热证；脉沉微细、口中和为寒证，以此明辨，万无差误矣。

    程应旄曰：凡阴脉皆沉，异乎太阳之浮，不必言矣。阳明脉大，微者大之反；少阳脉弦，细者弦之反，沉兼微细，阴证定矣。

    少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之，【注】少阴病，谓但欲寐也。脉沉者，谓脉不微细而沉也。今始得之，当不发热而反发热者，是为少阴之里寒，兼有太阳之表热也。故宜麻黄附子细辛汤，温中发汗，顾及其阳，则两感之寒邪，均得而解之矣。

    【集注】方有执曰：发热邪在表也，脉沉少阴位北而居里也，以其居里，邪在表而发热，故曰反也。以邪在表不在里，故用麻黄以发之；以其本阴而标寒，故用附子以温之。细辛辛温通于少阴，用之以佐主治者，以其专经而为向导也。

    程知曰：三阴表法与三阳不同，三阴必以温经之药为表，而少阴尤为紧关，故用散邪温经之剂，俾外邪之深入者可出，而内阳亦不因之外越也。

    程应旄曰：一起病便发热，兼以阴经无汗，世有计日按证者，类能用麻黄而忌在附子。不知脉沉者，由其人肾经素寒，里阳不能协应，故沉而不能浮也。沉属少阴，不可发汗，而始得病时即发热，则兼太阳，又不得不发汗。须以附子附子（炮去皮，破八片，一枚）

    上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

    少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。

    【注】此详上条少阴病得之二三日，仍脉沉发热不解者，宜麻黄附子甘草汤微发其汗也。盖谓二三日不见吐利里寒之证，知邪已衰，然热仍在外，尚当汗之，但不可过耳！故不用细辛而用甘草，盖于温散之中有和意也。此二证，皆未曰无汗，非仲景略之也，以阴不得有汗，不须言也。

    【集注】张璐曰：少阴无发汗之法，汗之必至亡阳。惟此一证，其外有太阳发热无汗，其内不吐利躁烦呕渴，乃可温经散寒，取其微似之汗也。

    程应旄曰：既云微发汗矣，仍用“以”字、“故”字推原之，足见郑重之意。按此二条，与太阳篇发热头痛脉沉用四逆者同一证。彼以不差，则期过三日，可知病已入里，虽尚冒太阳头痛，直以少阴法律之。此少阴病在初得二三日，虽无头痛证，不容竟作少阴治之，故仍兼太阳之法以律之。一出一入，不啻爰书。假令前条得之二三日，后二条过二三日不瘥，则四逆之与麻黄，易地皆然矣。

    汪琥曰：上条反发热脉沉，此亦反发热脉沉，但上言始得之为急，此言得之二三日为缓。病势稍缓，治法亦缓。

    麻黄附子甘草汤方

    麻黄（去节，二两） 子（炮去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两）

    上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

    【集解】柯琴曰：彼太阳病而脉反沉，便用四逆以急救其里，是里寒阴盛也。此少阴脉而表反热，便于表剂中加附子以预固其阳，是表热阳衰也。夫以发热无汗，太阳之表脉沉，但欲寐，少阴之里，设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则太阳之微阳外亡。惟附子与麻黄并用，则寒邪散而阳不亡，此里病及表，脉沉而当发汗者，与病在表，脉浮而发汗者径庭也。若表微热，则受寒亦轻，故以甘草易细辛而微发其汗，甘以缓之，与辛以散之者，又少间矣。

    少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。

    【注】少阴病，脉微，虽有发热，亦为少阴里寒外热，非太阳发热者可比，故不可发汗，发汗则亡阳。然阳已虚，津液已涸，即见少阴口燥咽干可下之证，若尺脉弱涩者，复不可下之，又恐亡阴也。

    【集注】方有执曰：微者，阳气不充，故曰无阳，无阳则化不行，故汗不可发也。尺以候阴，弱涩者，阴血不足也，故谓复不可下，其当亟行温补，又可知矣。

    程应旄曰：少阴多自利证，人固无肯轻下者。但拈出“尺脉弱涩”字，则少阴之有大承气汤证，其尺脉必强而滑，已伏见于此处矣。

    病患脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛，而复吐利。

    【注】病患脉阴阳俱紧，发热无汗者，太阳伤寒证也；发热汗出不止者，太阳亡阳证也。今脉紧无热而反汗出，此属少阴，然少阴证，法当咽痛而复吐利也。上条脉微无汗，不可发汗者，是以脉为主也；此条有汗脉紧，不可发汗者，是以证为主也。从脉从证，不可不察。

    【集注】程知曰：阴阳俱紧，伤寒之脉也，法当无汗，而反汗出，太阳之阳外亡也。若以少阴亡阳之证，而认为太阳中风之证，则误矣。少阴之寒上逼，则咽痛而吐，下逼则下利也。

    少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。

    【注】此承上条互发其义，以别阴阳寒热也。少阴病，脉沉微细，寒邪脉也；脉沉数细，热邪脉也。若脉紧汗出，是少阴寒虚证也；今脉紧无汗，乃少阴寒实证也。因循至七八日之久，而自下利，若寒实解，则脉必紧去而暴微，其证必手足由冷而反温，是知邪随利去，为欲解也。故此时虽烦下利，乃阴退阳回，故知其必自愈也。

    【集注】方有执曰：紧，寒邪也。自下利脉暴微者，阴寒内泻也。故谓手足为反温，言阳回也。阳回则阴退，故谓紧反去，为欲解也。夫寒邪在阴而脉紧，得自利脉暴微，手足温，紧去为欲解者，犹之邪在阳脉数而热，得汗出脉和身凉数去，为欲愈之意，同阴阳胜复之机也。

    程应旄曰：脉于利后顿变紧而为微，手足于利后变不温而为温，则微非诸微亡阳之微，乃紧去人安之微。

    盖以从前之寒，已从下利而去，故阳气得回而欲解也，虽烦下利必自愈。

    少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

    【注】背恶寒为阴阳俱有之证，如阳明病无大热，口燥渴，心烦背微恶寒者，乃白虎加人参汤证也。今少阴病但欲寐，得之二三日，口中不燥而和，其背恶寒者，乃少阴阳虚之背恶寒，非阳明热蒸之背恶寒也。故当灸之，更主以附子汤，以助阳消阴也。口燥、口和，诚二者之确征矣。

    【集注】程知曰：言初得之证，口中和，不渴、不燥，全无里热也。《内经》曰：背为阳，背恶寒则阳虚阴盛，寒深可知。若风寒在表而恶寒，则一身尽寒矣。灸之以助阳消阴，与附子汤以温经散寒。论中云：伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎汤加人参主之。彼是阳热乘阴虚而内陷之恶寒，与此之阴寒盛者不同。

    阳入阴者，则口燥心烦，阴寒盛者，则不能销铄津液，故口中和。

    张璐曰：太阳表气大虚，邪气得入犯少阴，故得之一二日，尚背恶寒不发热，此阴阳两亏，较之两感，更自不同。两感表里皆属热邪，犹堪发表攻里，此则内外皆属虚寒，无邪热可以攻击。惟当温经补阳，以温补其不足，更灸关元以辅助之。虽其证似缓于发热脉沉，而危殆尤甚焉。

    汪琥曰：此条论仲景不言当灸何穴。常器之云：当灸膈俞、关元穴，背俞第三行。郭雍云：此有错字，当是灸膈俞、关元穴也。膈俞是背俞第二行穴。按：膈俞实系背俞部第二行穴，然常器之所云第三行穴者，当是膈关，非膈俞也。《图经》云：膈关二穴在第七椎下，两旁相去各三寸陷中，正坐取之，足太阳气脉所发，专治背恶寒，脊强，俯仰难，可灸五壮。盖少阴中寒，必由太阳而入，故宜灸其穴。又关元一穴在腹部中行脐下三寸，足三阴、任脉之会，可灸百壮。常器之所谓灸膈关者，是温其表以散外邪；灸关元者，是温其里以助其元气也。

    少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

    【注】此承上条详举其证，互发其义，以出其治也。身体痛，表里俱有之证也，如太阳病脉浮发热，恶寒身痛，手足热，骨节痛，是为表寒，当主麻黄汤，发表以散其寒。今少阴病，脉沉无热，恶寒身痛，手足寒，骨节痛，乃是里寒，故主附子汤，温里以散寒也。

    【集注】方有执曰：少阴肾也，肾主骨，寒淫则痛。

    程应旄曰：身体痛，手足寒，骨节痛，太阳伤寒同有此证也。以脉沉辨之，沉属阴寒重着所致，里阴有余，表阳不足，故以附子汤主之。

    附子汤方

    附子（去皮，生破八片，二枚） 茯苓（三两） 人参（二两） 白术（四两） 芍药（三两）

    上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

    【方解】少阴为寒水之脏，故寒伤之重者，多入少阴，所以少阴一经，最多死证。方中君以附子二枚者，取其力之锐，且以重其任也；生用者，一以壮少火之阳，一以散中外之寒，则身痛自止，恶寒自除，手足自温矣。以人参为臣者，所以固生气之原，令五脏六腑有本，十二经脉有根，脉自不沉，骨节可和矣。更佐白术以培土，芍药以平木，茯苓以伐水，水伐火自旺，旺则阴翳消，木平土益安，安则水有制，制则生化，此诚万全之术也。其有畏而不敢用，以致因循有误者，不诚可惜哉！少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

    【注】少阴病，但欲寐，脉沉者，若无发热、口燥之证，则寒邪已入其脏，不须迟疑，急温之以四逆汤，消阴助阳可也。

    【集注】吴人驹曰：脉沉须别虚实及得病新久，若得之多日及沉而实者，须从别论。

    四逆汤方

    甘草（炙，二两） 干姜（一两半） 附子（生用，去皮，破八片，一枚）

    上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

    【方解】方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。

    【集解】汪琥曰：少阴病，本脉微细，但欲寐。今轻取之，微脉不见，重取之，细脉几亡，伏匿而至于沉，此寒邪深入于里，殆将入脏，温之不容以不急也。稍迟则恶寒身蜷，吐利烦躁，不得卧寐，手足逆冷，脉不至，诸死证立至矣，四逆汤之用可稍缓乎？少阴病，下利，白通汤主之。

    【注】少阴病但欲寐，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利，恐阴降极、阳下脱也。故君以葱白，大通其阳而上升；佐以姜、附，急胜其阴而缓降，则未脱之阳可复矣。

    【集注】方有执曰：少阴病而加下利者，不独在经，而亦在脏，寒甚而阴盛也。治之以干姜、附子者，胜其阴则寒自散也。用葱白而曰白通者，通其阳则阴自消也。

    程知曰：此言下利宜通其阳也。少阴病，谓有脉微细、欲寐证也。少阴下利，阴盛之极，恐致格阳，故用姜、附以消阴，葱白以升阳。通云者，一以温之，而令阳气得入；一以发之，而令阴气易散也。

    汪琥曰：肾虚无火不能主水，故下利用白通汤者，温里以散寒也。

    白通汤方

    葱白（四茎） 干姜（一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚）

    上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

    【集解】汪琥曰：此方与四逆汤相类，独去甘草，盖驱寒欲其速，辛烈之性取其骤发，直达下焦，故不欲甘以缓之也。而犹重在葱白，少阴之阴，天之寒气亦为阴，两阴相合而偏于下利，则与阳气隔绝不能通，姜、附之力，虽能益阳，不能使真阳之气必入于阴中，惟葱白味辛，能通阳气，令阴得阳而利，庶可愈矣。盖大辛、大热之药，不过借以益人阳气，非有以通之，令真阳和会，而何以有济也耶？少阴病，下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。

    【注】此承上条详申其脉，以明病进之义也。少阴病下利脉微者，与白通汤，下利当止。今利不止。而转见厥逆无脉，更增干呕而烦者，此阴寒盛极，格阳欲脱之候也。若专以热药治寒，寒既甚，必反格拒而不入，故于前方中加人尿、猪胆之阴，以引阳药入阴。经曰：逆者从之。此之谓也。无脉者，言诊之而欲绝也。服汤后，更诊其脉，若暴出者，如烛烬焰高，故主死。若其脉徐徐微续而出，则是真阳渐回，故可生也。故上条所以才见下利，即用白通以治于未形，诚善法也。

    【集注】程知曰：此言阴盛格阳，用胆汁通阴法也。以白通与之，宜乎阳可救。今乃利不止，反至厥逆无脉，则阴邪愈无忌矣。干呕而烦，则阳药在膈而不入阴矣。此非药不胜病，乃无乡导之力也。加人尿、猪胆之阴寒，则可引姜、附之温，入格拒之寒而调其逆。此《内经》从治之法也。

    程应旄曰：脉暴出者死，无根之阳骤迸诸外也。微续者生，阳气渐交，阴肯纳也。

    白通加猪胆汁汤方

    葱白（四茎） 干姜（一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 人尿（五合） 猪胆汁（一合）

    以上三味，以水三升，煮服一升，去滓；纳胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

    【方解】是方即前白通汤加人尿、猪胆汁也。加尿、胆者，从其类也。下咽之后，冷体既消，热性便发，情且不违而致大益，则二气之格拒可调，上下之阴阳可通矣。

    少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。

    【注】少阴病欲吐不吐，心中烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，此属少阴传邪，寒热俱有之证也。若是少阴热而燥干，引水之渴，小便必色赤，乃少阴燥不能生津，下焦有热也。今为少阴虚，而引水自救之渴，故小便则色白，是少阴虚冷，不能化液，下焦有寒也。于此可知少阴病形悉具，而渴者有寒热二端之别也。

    【集注】成无己曰：欲吐不吐，心烦者，表邪传里也。若腹满痛，则属太阴，此但欲寐，则知属少阴。五六日邪传少阴之时，若自利不渴，寒在中焦，属太阴也；此自利而渴，为寒在下焦，属少阴也。肾虚水燥，故渴欲引水自救。下焦虚寒，故小便色白。下利而渴，小便色白，非里热可知矣。

    方有执曰：此反复申明，晓人勿认烦渴均为热证，以致误之意。

    程应旄曰：烦证不尽属少阴，故指出但欲寐来；渴证不尽属少阴，故指出小便白来。结以下焦虚有寒，教人上病治在下也。盖上虚而无阴以济，总由下虚而无阳以温也。二“虚”字皆由“寒”字得来。又曰：吐利而渴，与猪苓汤证同，其别在但欲寐。且猪苓证，小便必不利而色赤饮水，与白头翁证同，彼曰：以有热故也，小便亦必不白。

    林澜曰：欲吐不吐，心烦，阳虚格越于上。但欲寐，自利，小便白，里之真寒已深。要知此渴，与口燥舌干之渴不同。若兼腹满、便闭、谵语诸证，自当作阳邪传里治之。既里虚自利小便白，其为虚寒明甚。特曰下焦者，足见阴既盛于下，阳必格于上，岂可以烦渴而误攻其热哉！汪琥曰：以全文观之大似热证，惟小便色白，知为真寒之证。此但欲寐与热邪不同，其寐必不昏浊，其呼吸必促而细。曰属少阴者，以别其非阳邪之渴，乃内无津液引水自救之渴，试以冷水饮之，必不多也。细察其小便，若色白者，此少阴虚寒之证悉具也，非热邪可知矣。

    沈明宗曰：此少阴虚寒，似乎热证之辨也。世但知四肢厥逆为虚寒证，讵知小便色白，乃为的验乎？吴人驹曰：阳明之欲吐则不得寐，在少阴则但欲寐，引此以为盛虚之别。

    少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

    【按】温温，当是“ ”。 者，乃吐饮之状也。

    【注】此承上条欲吐不吐详别脉证，以明其治也。饮食入口即吐，且心中 欲吐复不能吐，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也。故始得之脉弦迟。弦者饮也，迟者寒也。而手足寒者，乃胸中阳气为寒饮所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而越之，故不可下也。若膈上有寒饮，但干呕有声而无物出，此为少阴寒虚之饮，非胸中寒实之饮也，故不可吐，惟急温之，宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茱萸亦可也。

    【集注】程知曰：此言少阴饮吐，为肾邪上逆，当温不当吐也。欲吐不吐，阴邪上逆之证也。若始得病时，邪未深入，其手足但寒而不厥，脉但弦迟而不沉细，则为邪实胸中，寒尚在表，属于阳分，当吐而不当下。吐者有物，呕则无物，两者须辨。若膈上有寒饮，但见干呕而不能吐出，则是阴寒上逆，当温而不当吐也。曰急温者，明不温则见厥逆无脉诸变证也。

    程应旄曰：寒在胸中，法不可下，而属实邪，但从吐法一吐，而阳气得通，吐法便是温法。若膈上有寒饮干呕者，虚寒从下而上，阻留其饮于胸中，究非胸中之病也，直从四逆汤，急温其下可矣。

    少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。

    【注】此发明上条，互详脉证，失于急温致变之义也。脉微细沉、但欲卧，少阴寒也。当无汗，今反汗出不烦，乃少阴亡阳也。且自欲吐，阴寒之邪上逆，正当急温，失此不治，因循至五六日，加之自利，复烦躁不得卧寐者，此少阴肾中真阳扰乱，外越欲绝之死证，此时即温之，亦无及矣。

    【集注】方有执曰：脉微沉细，但欲卧，少阴本病也。汗出而不作烦热，无阳也。欲吐，经中之邪不退也。

    自利，脏病进也。更复烦躁不得卧寐者，阳欲绝而扰乱不宁也。

    程应旄曰：今时论治者，不至于恶寒蜷卧、四肢逆冷等证叠见，则不敢温，不知证已到此，温之何及？况诸证有至死不一见者，则盍于本论中之要旨，一一申详之：少阴病，脉必沉而微细，论中首揭此，盖已示人以可温之脉矣。少阴病但欲卧，论中又已示人以可温之证矣。汗出，在阳经不可温，在少阴宜急温，论中又切示人以亡阳之故矣。况复有不烦、自欲吐，阴邪上逆之证乎？则真武、四逆，诚不啻三年之艾矣。乃不知预为绸缪，延缓至五六日，前欲吐，今且利矣；前不烦，今烦且躁矣；前欲卧，今不得卧矣。阳虚扰乱，阴盛转加，焉有不死者乎？少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。

    【注】论中心下有水气，发热有汗，烦渴引饮，小便不利者，属太阳中风，五苓散证也。发热无汗，干呕不渴，小便不利者，属太阳伤寒，小青龙汤证也。今少阴病，二三日不已，至四五日腹痛下利，阴寒深矣。设小便利，是纯寒而无水，乃附子汤证也。今小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证。故水寒之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内盛于里，则腹痛自利也；水气停于上焦胸肺，则咳喘而不能卧；停于中焦胃腑，则呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利，而或少腹满。种种诸证，总不外乎阴寒之水。而不用五苓者，以非表热之饮也；不用小青龙者，以非表寒之饮也。故惟主以真武汤，温寒以制水也。

    【集注】喻昌曰：太阳篇中，厥逆、筋惕肉 而亡阳，用真武矣。兹少阴之水湿上逆，仍用真武以镇摄之，可见太阳膀胱与少阴肾，一脏一腑，同为寒水。腑邪为阳邪，藉用麻桂为青龙；脏邪为阴邪，藉用附子为真武。

    真武汤方

    茯苓（三两） 芍药（三两） 生姜（切，三两） 白术（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

    上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

    若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子加生姜，足前成半斤。

    【方解】小青龙汤，治表不解，有水气，中外皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中外皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，创建中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳乎？而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，散水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者去茯苓，以其虽寒而水不能停也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不须温肾以行水，只当温胃以散水。佐生姜者，功能止呕也。

    【集解】程知曰：白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一证熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也。

    张璐曰：按真武汤方本治少阴病，水饮内结，所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非仲景不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或阴中伏有阳邪所致，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？病患身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

    【注】身体为表，脏腑为里，此以内外分表里也。皮肤为表，骨髓为里；六腑为表，五脏为里，此以身体之浅深，脏腑之阴阳分表里也。病患，已病之人也。身大热，谓通身内外皆热，三阳证也。

    反欲得近衣者，乃是假热，虽在皮肤之浅，而真寒实在骨髓之深，阴极似阳证也。身大寒，谓通身内外皆寒，三阴证也。反不欲近衣者，乃是假寒，虽在皮肤之浅，而真热实在骨髓之深，阳极似阴证也。

    【按】此以人之苦欲，测其寒热真假，而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、里热表寒、脉滑而厥、恶寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。

    【集注】成无己曰：皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内。身热欲近衣，表热里寒也；身寒不欲近衣，表寒里热也。大抵表热里寒，脉必沉迟；里热表寒，脉必滑数。须当辨之。

    郑重光曰：皮肤者，骨髓之外，浮浅之分也；骨髓者，皮肤之内，沉深之分也。欲得近衣，借外以御内，此真寒也；体有着而成忤，不在衣之浓薄，此假寒也。不察人之苦欲，何以测其真寒、真热而定标本乎？少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

    【注】少阴肾也，肾象乎坎。一阳陷于二阴之中，二阴若盛，则一阳必衰，阴邪始得内侵，孤阳因之而外越也。下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，里阴盛极也；身反不恶寒，面色反赤，其外反热，格阳于外也。故虽有腹痛、干呕、咽痛等证，亦当仿白通汤之法，加葱于四逆汤中，以消其阴，而复其阳可也。

    【集注】程应旄曰：热因寒格，无论腹痛、干呕、咽痛，皆下利中格阳之证。即使利止，而脉仍前，欲绝不出，亦不得谓里寒已退，辄妄治其外热也。须循四逆汤例，消阴翳于下部，但加葱白，宣阳气于下焦，使阳气通而脉亦出，始为真愈。

    林澜曰：格，拒格也。亦曰“隔阳”，阴阳隔离也。又曰“戴阳”，浮于上如戴也。夫真寒入里，阴气未有不盛者。然其剧，不过阳愈微阴愈盛耳！

    通脉四逆汤方

    甘草（炙，二两） 干姜（三两，强人可四两） 附子（生用，去皮，破八片，大者一枚）

    上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。

    面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

    【方解】论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆营运阳气者也，附子温补阳气者也，白通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝，里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。

    倍干姜，加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳？故易以干姜。然必加甘草与干姜等分者，恐涣漫之余，姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤者，加葱以通格上之阳。腹痛者，加芍药以和在里之阴。

    呕逆者，加生姜以止呕。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脉不出气少者，俱倍人参，以生元气而复脉也。

    少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。

    【注】少阴吐利，法当逆冷，今不逆冷反发热者，是阳未衰，故曰不死。若脉不至，虽有外热，恐是假热，须防阳脱，宜急灸少阴，速通其阳，则脉可复也。

    【集注】程知曰：前条通脉四逆汤是里寒外热，手足逆冷，而脉不至者也。此条用灸法是里寒外热，手足不逆冷，而脉不至者也。少阴动脉，在足内踝。

    喻昌曰：前条背恶寒之证，灸后用附子汤，阴寒内凝，非一灸所能胜也。此条手足反热，只是阴内阳外，故但灸本经，引之内入，不必更用温药也。

    汪琥曰：经云：肾之原出于太溪，灸少阴七壮，当灸太溪。二穴在内踝后跟骨动脉陷中。

    少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

    【注】名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异，而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利；少阴... -->>
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