卷五

其经腑见证而治之也。葛根、白虎、调胃间，各从其宜而用之可耳！【集注】方有执曰：已，毕也。服柴胡汤已毕而渴，则非暂渴，其为热已入胃亡津液而渴可知，故曰：属阳明也。

    沈明宗曰：服柴胡汤已渴者，乃少阳之邪不传三阴，而转入阳明矣，即当随阳明现证而治，故谓以法治之。

    郑重光曰：少阳、阳明之病机，在呕渴中分，渴则转属阳明，呕则仍在少阳。如呕多虽有阳明证，不可攻之，因病未离少阳也，服柴胡汤渴当止。若服柴胡汤已加渴者，是热入胃腑。耗津消水，此属阳明胃病也。

    伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

    【按】脉细，当是“脉沉细”，观本条下文，“脉沉亦在里也”之“亦”字，自知。脉虽沉紧之“紧”字，当是“细”字。本条上文并无“紧”字，如何说脉虽沉紧，“虽”字何所谓耶？必是传写之误。

    【注】伤寒五六日，虽表有头汗出，微恶寒之阳邪未罢，里有心下满，口不欲食，大便硬之阳结已形，但手足冷脉沉细，则阳邪所结殊微也，故曰，此为阳微结，必有表复有里也。然脉沉细，似乎里阴盛，而头汗出，则为表阳郁也。假令纯阴结，则不得复有头汗出之外证，始合悉入在里之纯阴结矣。夫既非悉入在里之纯阴结，此必为半在里、半在表之阳微结也，故脉虽沉细，不得为少阴病。所以然者，三阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤者，和其不通身汗出微恶寒也。设不了了者，必大便之硬未除，自宜利其大便使得屎而解也。

    【集注】喻昌曰：阳微结者，阳邪微结未尽散也。旧注作阳气衰微，故邪气结聚大差。果尔，则头汗出为亡阳之证，非半表半里之证矣；果尔，则阴结又是阴气衰微矣。玩本文假令纯阴结，及阳邪若不微结，是纯阴邪内结，则不得复有外证等语，其义甚明。

    程知曰：此言少阳病有似少阴者，当细辨其脉证也。

    程应旄曰：凡脉细、脉沉，皆阴脉也。今与阳证同见，则为阳热郁结之诊，无关少阴也。可见阳气一经郁结，不但阳证似阴，并阳脉亦似阴矣。

    沈明宗曰：得屎而解，当用大柴胡之法也。

    吴人驹曰：此证尝见有误作阴寒而施温热以致大逆者，盖因其恶寒，手足冷，脉细而沉，不究其证之始末由来也。

    周扬俊曰：此条恶寒肢冷不欲食，脉细或沉，有似乎阴，最难辨晰，仲景特出“阳微结”三字，昭示千古。以头汗出为阳，阴不得有汗也。至五六日头痛发热，证原属阳也，故纵见少阴之脉，不得为少阴之病。然独未见少阳一证，何遽得为少阳病耶？此仲景所以又明言半在表半在里也。尔时里证既多，不得纯以表药汗之；外证似阴，不得复以里药温之，故取小柴胡提出其邪于表里之半，而大便硬不了了者，则当下之得屎无疑也。

    仲景恐人未明，自为详辨，然后知手足冷微恶寒者，正因阳邪郁结，不外通于肢体，故独头汗出也。

    伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不瘥者，与小柴胡汤主之。

    【注】伤寒脉得浮涩，营卫不足也；脉得沉弦，木入土中也。营卫不足则表虚，木入土中则里急。惟表虚里急，腹中急痛，所以先用小建中汤，以其能补营卫兼缓中急，则痛可瘥也。或不瘥，必邪尚滞于表。知涩为营卫不通，弦为少阳本脉，故与小柴胡汤，按法施治也。成无己去黄芩加芍药，疏外调中，其说亦是。

    【集注】汪琥曰：弦脉不除，痛犹未止者，为不瘥，此为少阳经有留邪也。

    伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

    【注】伤寒未解欲呕吐者，胸中有热邪上逆也；腹中痛者，胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸，寒邪在胃，阴阳之气不和，失其升降之常，故用黄连汤，寒温互用，甘苦并施，以调理阴阳而和解之也。然此属外，因上下寒热之邪，故有如是之证；若内因杂病，呕吐而腹痛者，多因宿食。由此推之，外因、内因，证同而情异，概可知矣。

    【集注】程知曰：阴邪在腹，则阳不得入而和阴，为腹痛；阳邪在上，则阴不得入而和阳，为欲呕逆。

    汪琥曰：《尚论篇》皆以风寒二邪，分阴阳寒热。殊不知风之初来未必非寒，寒之既入亦能化热，不可拘也。

    郑重光曰：此热邪中于上焦，寒邪中于下焦，阴阳不相入，失其上下升降之常也。

    黄连汤方

    黄连（三两） 甘草（炙，三两） 干姜（三两） 人参（二两） 桂枝（三两） 半夏（洗，半升） 大枣（擘，十二枚）

    上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。

    【方解】伤寒邪气入里，因人脏气素有之寒热而化病。如阳明病，硬满不大便而呕，舌上白苔者，以小柴胡汤，及太阳病下之里虚懊 ，舌上如苔者，以栀子豉汤之类，是随胸中有寒，丹田有热化者也。此则随胃中有寒，胸中有热而化，腹中痛欲呕吐，故以是方主之。君黄连以清胃中之热，臣干姜以温胃中之寒，半夏降逆，佐黄连呕吐可止，人参补中，佐干姜腹痛可除，桂枝所以安外，大枣所以培中也。然此汤寒温不一，甘苦并投，故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格，寒热并施之治法也。

    太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。

    【注】太阳病十日以上无他证，脉浮细而嗜卧者，外邪已解，不须药也。设有胸满胁痛等证，则知少阳之外邪未解，故与小柴胡汤和之。若脉但浮不细，而有头痛发热恶寒无汗等证，则仍是太阳之外邪未解，当与麻黄汤汗之。

    【按】论中脉浮细，太阳少阳脉也；脉弦细，少阳脉也；脉沉细，少阴脉也。脉浮细，身热嗜卧者，阳也；脉沉细，身无热嗜卧者，阴也；脉缓细，身和嗜卧者，已解也，是皆不可不察也。

    【集注】王肯堂曰：此条当是太阳、少阳合病。胸满虽同，而脉浮细嗜卧，则为表邪已解，胁痛为少阳有邪，故与小柴胡汤。若脉但浮者，又当先治太阳也，故与麻黄汤。此是设为变通之言，非为服柴胡而脉浮也。

    伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

    【按】下利之“下”字，当是“不”字，若是“下”字，岂有上吐下利，而以大柴胡汤下之之理乎？【注】伤寒发热汗出不解，表尚未已也；心中痞硬大便不利，里病又急矣。呕吐，少阳、阳明兼有之证也。少阳、阳明两急，心中热结成痞，故以大柴胡汤，外解少阳发热未尽之表，内攻阳明成实痞硬之里也。

    【按】太阳病发热汗出不解，心下痞硬，下利不呕吐者，此表里俱虚，桂枝人参汤证也。若呕吐不利者，此表里俱实，大柴胡汤证也。彼则脉微弱，此则脉必有力也。

    太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

    【注】太阳病传过三阳之经十余日，医不随经施治，反二三下之，未致变逆，后四五日，惟见少阳寒热往来之柴胡证仍在者，宜先与小柴胡汤解表和里。如或不愈，其呕不止，心下满急，郁郁微烦，此为少阳表里均未解也，与大柴胡汤下之，攻里和表，自可愈也。

    【集注】方有执曰：过经与坏病同，不知何逆，而二三下之，适所以致逆，故曰：反也。下而又下，阳明虽未伤，而少阳亦未除，故曰：柴胡证仍在也。呕不止，郁郁微烦，乃邪扰二阳，故曰：未解也。

    程知曰：此言过经误下，有用大小柴胡两解法也。盖其人之邪，因屡下而深入，若表证未罢，必先用小柴胡和其半表，而后可兼攻其里也。

    程应旄曰：此条与阳明经呕多，虽有阳明证不可下之条，细细酌量，阳明证呕在上，而邪亦在膈之上，未入腑，故不可下；此条呕不止，心下急，乃邪在膈之下，已属胃，乃可下也。可下不可下，此等处最不容误也。

    林澜曰：呕不止，则半表里证犹在，然心下急，郁郁微烦，必中有燥屎也，非下除之不可，故以大柴胡兼而行之。

    大柴胡汤方

    柴胡（半斤） 黄芩（三两） 半夏（洗，半升） 芍药（三两） 枳实（炙，四枚） 大黄（二两）

    生姜（切，五两） 大枣（擘，十二枚）

    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。

    【按】许叔微曰：大柴胡汤一方无大黄，一方有大黄。此方用大黄者，以大黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中要药。王叔和云：若不用大黄，恐不名大柴胡汤。且经衣冠文物言下之则愈，若无大黄，将何以下心下之急乎？应从叔和为是。

    【方解】柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也。

    太阳病，过经十余日，心中温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时，自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕，故知极吐下也。

    【按】王肯堂曰：“温温”当是“ ”。又云：“以呕”之下，当有阙文。

    【注】太阳病过经十余日，曾经吐、下不解者，以极吐则虚其胸，邪热乘虚入胸，故心下 欲吐，而胸中痛也。极下则虚其里，邪热乘虚入里，故大便反溏腹微满，郁郁微烦也。询知先时若果经极吐下，则为在表之邪热，悉陷胸腹，而所见者，皆是里证未和，故宜与调胃承气汤下而和之。若不尔者，谓不因极吐、极下而有斯证，则又不可与是汤也。夫但欲呕者，少阳也；胸中痛者，太阳也；微溏者，太阳少阳合病之利也，并无心中 郁郁，腹满烦热等证，固不可与承气汤矣。然此亦非柴胡证，故柴胡汤亦不可与也。须从太阳、少阳合病，下利，若呕者，与黄芩加半夏生姜汤可也。

    【集注】方有执曰：胸中痛，邪在膈也。若曾极吐，则应有心下 欲吐之状，何也？以胃口已被吐伤，邪热上抟于膈，故欲吐而不得吐也。腹微满郁郁微烦，邪在胃也。若曾极下，则应大便微溏，何也？以下则胃虚，邪虽实于胃，大便反不能结硬也。故曰：先此时自极吐下者，与调胃承气汤。言当荡其热以和其胃也，不尔，言未经极吐下也。“但欲呕”至末，申明上文之意。

    喻昌曰：太阳病过经十余日，心下 ，欲吐而不吐，其人胸中痛，大便反溏，腹微满郁郁微烦者，此有二辨：若曾经大吐、大下者，表邪从吐解，且已入里，可用调胃承气之法：若未经极吐、下，但欲呕不呕，胸中痛微溏者，是痛非吐所伤，溏非下所致，调胃之法不可用矣。

    程知曰：过经者，谓病过七八日至十三日，经气已周犹不解也。岂惟十三日，且有二十余日者矣。盖过经不解，病必皆在阳经留连；若在阴经，则又岂能若是之持久耶！久持且不能，安望其生乎？程应旄曰：大便溏则气得下泄，腹不应满，烦不应郁郁，今仍腹微满，郁郁微烦，必胃有阻留，而下后仍不快畅也。病属阳明证，反无阳明，而只有少阳，其中必有所误，故直穷其所以致证之由，而后可从证上认病。

    伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之而不得利。今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

    【注】凡伤寒过经不解，热邪转属胃腑者多，皆当下之。今伤寒十三日不解过经，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本大柴胡证也。下之而不通利，今反利者，询知为医以丸药迅下之，非其治也。迅下则水虽去，而燥者仍存，恐医以下后之利为虚，故复指曰潮热者实也，是可再下者也。但胸胁之邪未已，故先宜小柴胡汤以解少阳之外，复以小柴胡汤加芒硝，以下少阳之里。不用大黄而加芒硝者，因里不急且经迅下，惟欲其软坚润燥耳！是又下中兼和之意也。

    【集注】《内台方议》曰：潮热者，实也。何不用大柴胡、大小承气下之，却用芒硝何也？盖潮热虽属实，然已先用丸药，伤动脏腑，若再用大黄下之，则脾气伤而成坏证矣，只用芒硝润燥以取利也。

    方有执曰：十三日，过经也。不解，坏证也，非其治也。以上乃原其坏，由于医之误。以下至末，救误之治也。

    柴胡加芒硝汤方

    于小柴胡汤方内，加芒硝六两，余根据前法服，不解更服。

    伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大盒饭硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

    【注】此承上条互发其义，以详其治也。伤寒十三日不解，过经，谵语者，以有热也，当以汤药下其热。

    但上条潮热之热，热在表里，当大便不硬；此条谵语之热，热归胃腑，法当大便硬。若小便利者，大盒饭硬，今大便不硬而反下利，脉调和者，知为医以丸药下之之利，非其治也。如未经丸药下之，自下利者，则为内虚，内虚之利，脉当微弱而厥，今反和而不微厥，此为内实有热，非内虚有寒也，虽下利乃热利也。仍当下其热，故以调胃承气汤主之。

    伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为二阴不受邪也。

    【注】伤寒之邪，一日太阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之，四日太阴受之，五日少阴受之，六日厥阴受之，此传经之次第也。今伤寒三日，三阳表邪为尽，三阴当受邪，其人当不能食而呕，今反能食而不呕者，此为里和，三阴不受邪也。然此乃《内经》以其大概而言，究不可以日数拘也。

    【集注】成无己曰：表邪传里，里不和则不能食而呕，今反能食而不呕，是邪不传阴，但在阳也。

    方有执曰：阳以表言，阴以里言，能食不呕，里气和而胃气回，阴不受邪可知矣。

    汪琥曰：邪在少阳，原呕不能食，今反能食而不呕，可征里气之和，而少阳之邪自解也。里既和而少阳之邪解，则其不传三阴，断断可必，故云：三阴不受邪也。

    伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。

    【注】伤寒六七日，邪欲入里之时也。无大热，表热微也。躁烦者，里热盛也。此为阳去入阴也。阳去入阴者，谓阳邪去表入里，传于三阴也。

    【集注】成无己曰：内热为烦，谓心中郁烦也；外热为躁，谓身外热躁也。内热为有根之火，故但烦不躁，及先烦后躁者，皆可治；外热为无根之火，故但躁不烦，及先躁后烦者，皆不可治。

    方有执曰：去，往也。言表邪去而入于里，所以外无他热，而内则烦躁也。

    妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。

    【注】妇人中风，发热恶寒，表病也。若经水不来，热必无由传于血室，今经水适来，得之七八日，脉迟热除，身凉，似乎表欲解矣。若复见胸胁下满，如结胸状，谵语之证，则知非表解入里，乃表邪之热因经水适来，乘虚而入于血室也，法当刺期门。期门为肝之穴，肝为藏血之所，今邪入血室，故刺期门，随其血分之实热而泻之也。

    【集注】方有执曰：血室为营血停留之所，经血集会之处，即冲脉，所谓血海是也。其脉起于气冲，并少阴之经，夹脐上行至胸中而散，故热入而病作，其证则如是也。期门二穴在不容两傍，各去同身寸之一寸五分，肝之募也。肝纳血，故刺期门，所以泻血分之实热也。

    汪琥曰：邪传少阳，热入血室，故作谵语等证。仲景恐人误认为阳明腑实证，轻用三承气以伐胃气，故特出一刺期门法以疗之。

    妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

    【注】妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。血与热抟，其血必结。然虽结而无胸胁满如结胸谵语等证，是为结而未实也。尚有如疟状之寒热，发作有时，乃为邪在少阳，半表半里也。

    故用小柴胡汤以和表里，热自解也。

    【集注】方有执曰：前经水适来者，因热入血室，血出而热遂遗也。此适断者，热乘血来而遂入之，与后血相抟，俱留而不出，故曰其血必结也。程知曰：前证经水来，而胸胁满结谵语，是邪实于脏也，故用刺以泻之。此证因血结而寒热如疟，是邪发于经也，故用小柴胡汤和之。

    妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。

    【注】上二条，发明风邪热入血室之证；此条发明寒邪热入血室之证。妇人伤寒，发热无汗，经水适来，则必热入血室。故昼则明了，知邪不在阳也；暮则谵语，如见鬼状者，是为邪在阴也。无犯胃气及上二焦者，通谓三焦也。盖禁人汗、吐、下三法，皆不可轻用，当俟其经行，必热随血去而愈也。

    【集注】方有执曰：必自愈者，言俟其经行血下，则邪热得以随血而俱出，犹之鼻衄红汗，故自愈也。盖警人勿妄攻，以致变乱之意。

    林澜曰：伤寒发热者，寒已成热也。经水适来，则血室空虚，邪热乘虚入于血室。若昼日谵语，为邪客于腑与阳争也。此昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，是邪不入腑，而入于血室与阴争也。阳盛谵语宜下，此不可下者，犯胃气也。彼热入血结寒热者，与小柴胡汤散邪发汗；此虽热入血室，而不留结，不可与发汗药犯其上焦也。若热入胸胁满如结胸者，可刺期门；此虽热入血室而无满结，不可刺期门，以犯其中焦也。必自愈者，以经行则热随血去，血下则邪热悉除而愈矣。

    血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，（一云：脏腑相连，其病必下，胁膈中痛），小柴胡汤主之。

    【注】此详申上三条，妇人中风、伤寒，经水适来过多，以致血弱气尽，腠理不密，邪热之气乘虚入于血室，邪与正相抟，结于少阳之界，故邪结于胁下也。邪正相争，争于阳则热，争于阴则寒，故往来寒热也；争已必衰，衰则止，故休作有时也；少阳病已入半里，将近厥阴，故默默不欲饮食也；少阳胆与厥阴肝相为表里，故曰脏腑相连也。少阳之脉，下胸中，循胁表；厥阴之脉，抵少腹，循胁里，故其痛必及于胁下也。少阳之邪，从胸而下胁，因胸而病及于胁，故曰邪高痛下也。邪从胸循胁入里，里气上拒，故使呕也。仲景重出此条，仍主之以小柴胡汤者，使知法不外少阳，不必另从厥阴血室中求治也。

    【集注】喻昌曰：四条皆互文见意也。一云：经水适来，一云：经水适断。一云：七八日热除，而脉迟身凉，一云：七八日续得寒热，发作有时。一云：胸胁下满，一云：邪气因入与正气相抟，结于胁下。一云：如结胸状，一云：邪高痛下。一云：谵语，一云：昼日明了，暮则谵语如见鬼状。一云：如疟状，一云：往来寒热休作有时。一云：刺期门，一云：用小柴胡汤。一云：毋犯胃气及上二焦。皆互文以明大意，而自为注脚也。

    学人试因此而细绎全书，思过半矣。“如结胸状”四字，仲景尚恐形容不尽，重以脏腑相连，邪高痛下之语，畅发病情。盖血室者冲脉也，下居腹内，厥阴肝之所主也。而少阳之胆与肝相连，腑邪在上，脏邪在下，胃口逼处二邪之界，所以默默不欲饮食，而但喜呕耳。期门者，肝之募也，随其实而泻之，泻肝之实也，又刺期门之注脚也。小柴胡汤，治少阳正法也。毋犯胃气及上二焦，则舍期门、小柴胡汤，更无他法矣。

    呕而发热者，小柴胡汤主之。（衍文。已见太阳中篇半夏泻心汤条上）。少阳病，欲解时，从寅至辰上。

    【注】寅、卯、辰，木旺之时也。经云：阳中之少阳，通于春气。故少阳之病，每乘气旺之时而解。经气之复，理固然也。

    【集注】魏荔彤曰：病在少阳，乘其正旺，如法治之，何病不已。