卷二

之虚烦。不得眠者，烦不能卧也。若剧者，较烦尤甚，必反复颠倒心中懊 也。烦，心烦也。躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也；心之反复颠倒，则谓之懊 ，三阳热证也。懊 者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也。因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致。既无可汗之表，又无可下之里，故用栀子豉汤，顺其势以涌其热，自可愈也。有前证若更加少气者，是热伤其气也，加甘草以扶之；若呕者，是热迫其饮也，加生姜以散之。

    【集注】方有执曰：虚烦不得眠者，大邪乍退，正气暴虚，余热闷乱，胃中不和也。剧，极也。反复颠倒，心中懊 者，胸膈壅滞，不得舒快也。所以用栀子豉汤，高者因而越之之法也。

    程应旄曰：发汗若吐若下，或胸中窒，或虚烦不得眠，或反复颠倒，心中懊 ，皆属三法后，遗热壅遏在上，客于心胸，是以扰乱不宁也。并非汗不出之烦躁，大青龙无所用，诸法亦无所用，惟宜以栀子豉汤主之。盖栀子气味轻越，合以香豉能化浊为清，但使涌去客邪，则气升液化，而郁闷得舒矣。

    汪琥曰：虚烦证奚堪再吐，不知虚者正气之虚，烦者邪气之实，邪热郁于胸中，是为邪实，吐证仍在，理宜更用吐法。所以“虚烦”二字，不可用真虚看，作汗、吐、下后暴虚看。

    栀子甘草豉汤方

    于栀子豉汤方内，加入甘草二两，余根据前法，得吐，止后服。

    栀子生姜豉汤方

    于栀子豉汤方内，加生姜五两，余根据前法，得吐，止后服。

    伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子浓朴汤主之。

    【注】论中下后满而不烦者有二：一热气入胃之实满，以承气汤下之；一寒气上逆之虚满，以浓朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满者亦有二：一热邪入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之；一懊 欲吐之心烦，以栀子豉汤吐之。今既烦且满，满甚则不能坐，烦甚则不能卧，故卧起不安也。然既无三阳之证实，又非三阴之虚证，惟热与气结，壅于胸腹之间，故宜栀子、枳、朴，涌其热气，则胸腹和而烦自去、满自消矣。此亦吐中寓和之意也。

    【集注】程应旄曰：凡邪客胸，便上下不交，此与结胸心下痞相等，虽吐、下和解，各不同法，其为交通阴阳则一也。

    沈明宗曰：下后微邪内陷，而无痰饮抟结，故无结胸下利。但邪陷胸膈，扰乱于上则心烦；邪入腹中，在下则腹满；两邪逼凑胸腹，所以心烦腹满。用此一涌一泻，亦表里两解法也。

    栀子浓朴汤方

    栀子（擘，十四枚） 浓朴（姜炙，四两） 枳实（去穣，炒，四两）

    以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分三服，温进一服，得吐，止后服。

    伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

    【按】栀子干姜汤当是栀子豉汤，栀子豉汤当是栀子干姜汤，断无烦热用干姜，结痛用香豉之理。

    【注】伤寒表邪未解，医以丸药大下之，不至结胸痞硬，犹未成逆也。然身热不去，表仍未罢也；微烦者，热陷于胸也。表热之在胸者，既轻且微，故不可下，亦不可清，惟宜以栀子豉汤，微涌其热，则微烦可除，而吐中有发散之意，身热亦可解矣。

    【集注】汪琥曰：丸药误下，邪热不除，所以身热不去，邪气乘虚客于胸中，故令微烦也。

    栀子干姜汤方

    栀子（擘，十四枚） 干姜（二两）

    上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

    【按】此方干姜当是香豉。余义详前经文下正误文内。

    伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

    【按】此方香豉当是干姜。余义亦详前经文下正误文内。

    【注】伤寒五六日，邪气在里之时也。大下之后，若身热去，心胸和，是为欲解矣。今身热不去，邪仍在表也。心中结痛过下里寒也，故曰未欲解也。但此表热里寒之证，欲温其里，既碍表热，欲解其表，又碍里寒，故惟以栀子之寒，干姜之热，并举而涌之，则解表温里两得之矣。岂尚有身热结痛而不尽除者哉！此仲景立两难治法，其妙如此，余可类推矣。

    【集注】王肯堂曰：“身热不去”四字宜玩。结胸身不热，知热不在表也，今身热不去，惟宜越之而已。

    程应旄曰：痛而云结，殊类结胸，但结胸身无大热，知热已尽归于里为实邪。此则身热不去，则所结者，因下而结，客邪仍在于表，故云未欲解也。

    凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之。

    【注】若汗、吐、下后，懊 少气，呕逆烦满，心中结痛者，皆宜以栀子等汤吐之。以其邪留连于胸胃之间，或与热、与虚、与饮、与气、与寒相结而不实，则病势向上，即经所谓“在上者因而越之”之意也。若未经汗、吐、下，而有是证，则为实邪，非栀子汤轻剂所能治矣，又当以瓜蒂散重剂主之也。若病患旧微溏者，虽有是证，但里既久虚，不可与服；若与之，即使客邪尽去，亦必正困难支，盖病势向下，涌之必生他变也。本草不言栀子为吐剂，仲景用之以为吐者，何也？栀子本非吐药，以其味苦能吐，故用之以涌其热也。

    【按】吐药不止栀子也，诸药皆可为之，惟要确审胸胃之邪，是寒是热？是食是水？是痰是气？因何阻滞，使胸胃阳气不伸？遂以当用之药而吐涌之，自可愈也。如欲吐寒，则以干姜桂皮之类；吐热，则以栀子苦茶之类；吐食，平胃食盐之类；吐水，五苓生姜之类；吐痰稀涎，橘皮之类；吐气流气，枳朴之类。但形气弱者，药宜少，仍当佐以补中益气等升药为妥；形气壮者药宜多，更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散，或用酸米汤，或用白汤，或用稀米粥，须备十余盅，令病者顿服一盅，即用指探吐药出，再服一盅，亦随用指探吐药出，再服再叶，以顺溜快吐为度，则头额身上自有微汗，所有病证轻减，即为中病，不必尽服余药。若过吐之，即使病尽除，恐损胸中阳气也。近世之医，以吐为古法不可用，久矣。皆因仲景之道不彰，其法失传，无怪乎其不敢用也。夫不知其妙，而不敢用，犹之可也；若竟委之曰古法不可用，则不可也。盖邪之在上者，非吐不愈。若如俗工所云，使病者畏不敢服，因循生变，致轻者重，重者死，夫谁之咎与？抑知汗、吐、下三法，用之诚当，其证无不立时取效。后之业医者，又安可只言汗下两法，而置吐法于不用，致使古法沦亡也耶！【集注】程知曰：此言服栀子亦有禁忌也。病患旧微溏，里虚也，又服苦寒，则不能上涌，而反下泄，故禁之。

    张志聪曰：此言栀子而不言豉者，申明栀子之苦能下泄，故病患旧微溏，不可与服之也。

    太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑；剧者，必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

    【按】张兼善曰：“麻黄汤主之”五字，不当在阳气重之下，岂有衄乃解之后，而用麻黄汤之理乎？其说甚是。况服药已之上，并无所服何药之文，宜将此五字移于其上始合。

    【注】太阳病，脉浮紧无汗，发热身疼痛，八九日不解，谓伤寒表证仍在，当以麻黄汤发其汗也。服药已，微除者，谓已发汗，邪虽微除，犹未尽除也，仍当汗之，若因循失汗，则阳邪久郁营中，不得宣泄，致热并于阳而发烦，热郁于阴而目瞑。剧者，谓热极也。热极于营，势必逼脉中之血妄行为衄，衄则热随血去而解矣。所以然者，阳气重故也。

    【集注】程知曰：脉见浮紧，表证仍在，虽八九日，仍当以麻黄汗解，服汤已，其病微除，至于烦瞑剧衄，乃热郁于营，阳气重盛，表散之药，与之相抟而然。然至于逼血上衄，则热随血解矣。此言发汗当主以麻黄汤，非衄解之后，仍用麻黄汤也。

    张璐曰：服药已微除，复发烦者，余邪未尽也。目瞑烦剧者，热盛于经也，故迫血妄行而为衄，衄则余热随血而解也。以汗后复衄，故为阳气重也。或言汗后复衄，而热邪仍未尽，重以麻黄汤散其未尽之邪，非也。若果邪热不尽，则“衄乃解”三字从何着落？太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。

    【注】太阳病脉浮紧，发热无汗，此伤寒脉证也，当发其汗。若当汗不汗，则为失汗。

    失汗则寒闭于卫，热郁于营，初若不从卫分汗出而解，久则必从营分衄血而愈也。故太阳病凡从外解者，惟汗与衄二者而已。今既失汗于营，则营中血热妄行，自衄，热随衄解，必自愈矣。

    【集注】方有执曰：此承上条复以其证之较轻者言，以见亦有不治而自愈者，所以晓人勿妄治，以致误之意。太阳病脉浮紧，发热身无汗，与上条同，而无疼痛，则比之上条较轻可知矣。所以不待攻治，得衄自愈也。汗本血之液，北人谓衄为“红汗”，即此说耳。

    程知曰：言得衄虽无汗必自愈也。人之伤于寒而为热者，得衄发越故愈。

    张璐曰：衄血成流，则邪热随血而散。夺血则无汗也。设不自衄，当以麻黄汤发之。发之而邪解，则不衄矣；发之而余邪未尽，必仍衄而解。

    伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

    【注】此承上条以出其治也。伤寒脉浮紧，法当发汗，若不发汗，是失汗也。失汗则热郁于营，因而致衄者，宜麻黄汤主之。若能于未衄之先，早用麻黄汤汗之，汗出则解，必不致衄。其或如上条之自衄而解，亦无须乎药也。

    【按】凡伤寒初起，但不甚恶寒，便知夹热后多得衄。其热多寒少者，则热随衄去，继而汗出，表与热均解也。其热少寒多者，纵热随衄去，继必不汗出，表仍不解。诚能用青龙、麻黄汤于未衄之先发之，则汗衄两解矣。若已经衄后而汗不出，表不解，即用麻桂之药，以和荣卫，亦须少兼芩、连、犀、地清阴凉血之品佐之，以护及阴血可也。然大衄之后，麻黄、青龙不可轻用，若用之不当，则犯衄家不可汗之戒矣。

    【集注】《活人书》云：衄后脉浮者，宜麻黄汤；衄后脉微者，不可行麻黄汤，宜黄芩芍药汤。盖衄后脉浮，表未解也；脉微，表已解也。于此见仲景用麻黄汤于衄后之大旨。

    方有执曰：伤寒脉浮紧者，寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少，前条以服药已微除，汗发不透而致衄，上条以较轻得自衄，此以寒多不发汗而致衄，三条之所以辨差分也。

    盖寒多，则于法当发汗，而不发汗，热郁血乱，所以衄也。衄则阳邪之风散。麻黄汤者，发其尚未散之寒也。

    程知曰：此言寒邪不发之衄，仍宜温散也。不发汗而致衄，是入荣之寒，不得泄越而然也。寒不尽则衄不止，故仍用麻黄，不必待其衄也。此与上条有寒热之别。

    程应旄曰：大抵伤寒见衄者，由其荣分素热，一被寒闭，荣不受遏，从而上升矣。

    伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

    【按】若头痛之“若”字，当是“苦”字。苦头痛，方为必衄之证。若是“若”字，则凡头痛皆能致衄矣。

    【注】伤寒不大便六七日，里已实，似可下也。头痛热未已，表未罢，可汗也。然欲下则有头痛发热之表，欲汗则有不大便之里，值此两难之时，惟当以小便辨之。其小便浑赤，是热已在里，即有头痛发热之表，亦属里热，与承气汤下之可也；若小便清白，是热尚在表也，即有不大便之里，仍属表邪，宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里，若苦头痛者，是热剧于荣，故必作衄，衄则荣热解矣。方其未衄之时，无汗宜麻黄汤，有汗宜桂枝汤汗之，则不衄而解矣。

    【集注】汪琥曰：头痛不已者，为风寒之邪上壅，热甚于经，势必致衄，须乘其未衄之时，酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之，而验小便，实为仲景妙法。

    魏荔彤曰：此条之衄，乃意料之辞，非已见之证也。

    太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外：外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

    【注】太阳病不解，当传阳明，若不传阳明而邪热随经，瘀于膀胱荣分，则其人必如狂。如狂者，瘀热内结，心为所扰，有似于狂也。当此之时，血若自下，下者自愈；若不自下，或下而未尽，则热与瘀血，下蓄膀胱，必少腹急结也。设外证不解者，尚未可攻，当先以麻黄汤解外；外解已，但少腹急结痛者，乃可攻之，宜桃核承气汤，即调胃承气加桃核，所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者，谓空腹则药力下行捷也。

    【按】太阳病不解，不传阳明，邪热随经入里，谓之犯本。犯本者，谓犯膀胱之腑也。

    膀胱腑之卫为气分，膀胱腑之荣为血分。热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之犯卫分之里，五苓散证也；热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯荣分之里，核核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证，二方虽皆治犯本之药，而一从前利，一从后攻，水与血，主治各不同也。

    【集注】喻昌曰：桃核承气汤用桂枝解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，非桂枝不解也。

    程知曰：太阳病不解，随经入腑，故热结膀胱。其人如狂者，瘀热内结，心不安宁，有似于狂也。若血自下，下则热随瘀解矣。然必外证已解，乃可直攻少腹急结之邪，于调胃承气中加桃核者，欲其直达血所也；加桂枝以通血脉，兼以解太阳随经之邪耳！汪琥曰：膀胱乃小腹中之物。膀胱热结，在卫则尿不利，在荣则血不流，故作急结之形，为下焦蓄血之证谛也。所以用桃核承气汤，乃攻下焦蓄血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也。

    桃核承气汤方

    桃核（去皮尖，五十个） 桂枝（三两） 大黄（四两） 芒硝（二两） 甘草（炙，二两）

    上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。

    太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，宜下之以抵当汤。

    【注】太阳病六七日，表证仍在者，脉当浮大。若脉微而沉，则是外有太阳之表而内见少阴之脉，乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、脏结之证。今既无太阳、少阴兼病之证，而又不作结胸、脏结之病，但其人发狂，是知太阳随经瘀热，不结于上焦之卫分，而结于下焦之营分也，故少腹当硬满。而小便自利者，是血蓄于下焦也。下血乃愈者，言不自下者，须当下之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也。

    【集注】喻昌曰：蓄血而至于发狂，则热势攻心，桃核承气不足以动其血，桂枝不足以散其邪，非用单刀直入之将，必不能斩关取胜也，故名其汤为抵当。抵者，至也。乃至当不易之良法也。

    张璐曰：邪结于胸，则用陷胸以涤饮；邪结少腹，则用抵当以逐血。

    程知曰：脉微而沉，邪结于里也。表证仍在，而反不结胸，太阳随经之邪，不结上焦，而结下焦。小便自利，血病而气不病也。

    程应旄曰：热结于气分，则为尿涩；热结于血分，则为蓄血。血既蓄而不行，自非大下其血不愈。

    抵当汤方

    水蛭（熬，三十个） 虻虫（熬，去头足，三十个） 大黄（去皮，破六片，三两） 核桃（去皮尖，二十个）

    上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下者更服。

    太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛，属抵当汤。

    【注】此承上条详其脉证，互发其义也。太阳病，无论中风、伤寒，但身黄脉大，腹满小便不利兼头汗出者，乃湿热之黄，非瘀血也。今身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，则是血证，非湿热也，故宜抵当汤以攻其血。

    【集注】方有执曰：谛，审也。言如此为血证审实，无复可疑，必须抵当汤，勉人勿二之意。

    程知曰：身黄，脉沉结，少腹硬，三者皆下焦蓄血之证。然尚与胃热发黄证相近，故当以小便辨之。其少腹满而小便不利者，则为无形之气病，属茵陈证也；其少腹硬而小便自利者，则为有形之血证，属抵当无可疑矣。

    汪琥曰：按本文云“小便不利者”之下，仲景不言治法。成注云：可与茵陈汤。《补亡论》云：与五苓散。《后条辨》云：属茵陈五苓散。此三方可选而用之。

    伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，宜抵当丸。

    【注】此承上条而言证之轻者，以互发其义而酌其治也。伤寒荣病，有热不已，伏于荣中，其血不随经妄行致衄，则必随经下蓄膀胱。少腹者，膀胱之室也，故少腹满。若小便不利，则为病在卫分，有停水也；今小便反利，则为病在荣分，有瘀血也，法当下之，宜以抵当汤。小其制为丸，缓缓下之，不可过用抵当汤也。

    【集注】方有执曰：上条之方，变汤而为丸。名虽丸也，而犹煮汤焉。汤者，荡也。丸者，缓也。变汤为丸，而犹不离乎汤，盖取欲缓不缓，不荡而荡之意也。

    程应旄曰：夫满因热入气分，而蓄及津液者，应小便不利，今反利者，则知其所蓄非津液也，乃血也。血因热而满结，故用抵当汤，变易为丸，煮而连滓服之，使之直达血所，以下旧热，荡尽新瘀，乃除根耳！

    抵当丸方

    水蛭（熬，二十个） 虻虫（熬，去翅足，二十个） 桃核（去皮尖，二十五个） 大黄（三两）

    上四味，捣筛为四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。 时当下血，若不下者更服。

    【集解】柯琴曰：膀胱为水府，血本无所容蓄者也。少腹者，膀胱之室也。热结硬满，当小便不利，而反利者，是病不在膀胱之内，而在少腹之内也。其随经之荣血，因瘀热结于少腹之里，而非膀胱之里也。所以小便虽利，而硬满急结如故，是蓄血瘀于少腹也。热淫于内，神魂不安，故发狂；血瘀不行，则荣不运，故脉微而沉；荣不运则气不宣，故脉沉而结也；荣气不周于身，则身黄。消谷善饥者，胃火炽盛也；大便反易者，血之濡也；色黑者，蓄血之化也；善忘者，血不荣智不明也。此皆瘀血之征，非至峻之剂，不足以抵其巢穴，而当此重任，故立抵当汤。蛭虫之善饮血者，而利于水，虻虫之善吮血者，而猛于陆，并取水陆之善取血者以攻之，同气相求；更佐以桃核之苦温，推陈致新，大黄之苦寒，荡涤邪热，故名抵当也。若热虽盛而未狂，少腹满而未硬，则宜小其制为丸，以缓治之。若外证已解，少腹急结，其人如狂者，是又为转属阳明之证，用调胃承气加桃核、桂枝之行血者于其中，以微利之，使胃和则愈矣。此桃核承气所以为治之缓也。

    伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

    【注】伤寒大下后，复发汗，先下后汗，治失其序矣。邪热陷入，心下痞结，法当攻里。若恶寒者，为表未尽也。表既未尽，则不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤者，以其为已汗已下之表也；攻痞以大黄黄连泻心汤者，以其为表解里热之痞也。

    【集注】《活人书》云：大抵结胸、痞皆应下，然表未解者，不可攻也。

    方有执曰：表非初病之表，乃下后复汗，疏缓其表之表也。解犹救也，如解渴、解急之类是也。解表与发表不同，伤寒初病之表当发，故用麻黄汤；此以汗后之表当解，故曰宜桂枝汤。

    张璐曰：大下之后复发汗，先里后表，颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下，证兼恶寒，表邪不为汗衰，即不可更攻其痞，当先行解肌之法以治外，外解已后，乃用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞，方为合法。

    大黄黄连泻心汤方

    大黄（二两） 黄连（一两）

    上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

    【方解】痞硬虚邪，而用大黄、黄连，能不起后人之疑耶？然仲景使人疑处，正是使人解处。盖因后人未能细玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其指矣。观其以滚沸如麻之汤，渍大黄、黄连，须臾绞去滓，仅得其无形之气，不重其有形之味，是取其气味俱薄，不大泻下。虽曰攻痞，而用攻之妙，不可思议也。

    脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

    【注】伤寒脉浮紧，不汗而下之，浮紧之脉，变为沉紧；是为寒邪内陷作痞之诊也。按之自濡者，谓不硬不痛，但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。

    【集注】程应旄曰：误下成痞，既误在证，尤误在脉，则救之之法，仍当兼凭夫脉与证而定治矣。紧反入里，则浮紧变为沉紧，表邪陷入而不散，徒怫郁于心下，故作痞。

    心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

    【按】濡字上当有“不”字，若按之濡，乃虚痞也，补之不暇，岂有用大黄泻之之理乎？【注】此承上条以互明之也。按之自濡者，但气痞耳！若心下痞，按之不濡，此为可攻之热痞也。然其脉，关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，未可峻攻也，故以大黄黄连泻心汤主之。

    心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

    【注】心下硬痛，结胸也。硬而不痛，心下痞也。心下痞而复恶寒汗出者，非表不解，乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合外寒内热而兼治之。其妙尤在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，纳附子别煮汁。义在泻痞之意轻，扶阳之意重也。

    【集注】方有执曰：痞本阴邪内伏而虚热上凝，复恶寒汗出，则表虚而阳不为护卫可知矣。泻心汤固所以为清热倾痞之用，加附子者，盖欲敛其汗，而固其阳也。黄芩因附子而更加表里两解具见矣。

    李中梓曰：以三黄之苦寒，清中济阴，以附子之辛热，温经固阳。寒热互用，攻补并施而不悖，此仲景之妙用入神也。

    程应旄曰：此条宜与伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤合看。彼条用桂枝者，缘发汗汗未出，而初时之恶寒不罢，故属表未和；此条加附子者，缘汗已出，恶寒已罢，而复恶寒汗出，故属之表阳虚，须于异同处细细参看。

    附子泻心汤方

    大黄（二两） 黄连（一两） 黄芩（一两） 附子（炮，去皮，破，别煮取汁，一枚）

    上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。

    伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心中痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

    【注】毋论伤寒中风，表未解总不当下。医反下之，或成痞，或作利。今其人以误下之故，下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣，是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利，表里兼病，法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，可见此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚，而邪气上逆、阳陷阴凝之痞也，故以甘草泻心汤以缓其急，而和其中也。

    【集注】沈亮宸曰：半夏泻心、甘草泻心，皆下后伤气之过也。生姜泻心，因于饮食；大黄泻心，因于内热；附子泻心，因于外寒。证既不同，药亦各异也。

    喻昌曰：下利完谷，腹鸣呕烦，皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义，以为结热而复下之，其痞必益甚，故复以胃中虚，客气上逆，昭揭病因。

    程应旄曰：仲景结热之疑难明，故特揭出胃中空虚，客气上逆之故，以明其非。所以用辛温以调其阳，制住客气，使不得上逆；用苦寒清肃，彻去客热，使无阻留。庶两勿羁縻，阴阳相和，否转为泰矣。

    汪琥曰：其人下利，日数十行，则胃中之物已尽，何得而不虚？况医复下之，而痞益甚，愈可知其非实证矣。若是实证，当必曰硬而痛，不曰硬而满矣。只此“满”字，而虚实之证了然。

    魏荔彤曰：前条因恶寒汗出，阳随汗而在表，恐亡阳于外，故用附子以回阳；此条重在胃虚，阳微于中，故用甘草干姜以益阳；亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪之本，则一意耳。

    甘草泻心汤方

    甘草（炙，四两） 黄芩（三两） 黄连（一两） 干姜（三两） 半夏（洗，半斤） 大枣（擘，十二枚）

    上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

    【方解】方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半夏之辛，降逆止呕；芩、连之寒，泻阳陷之痞热；干姜之热，散阴凝之痞寒。缓中降逆，泻痞除烦，寒热并用也。

    伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

    【注】伤寒汗出表解之后，余邪转属阳明心下痞满硬痛不大便者，必其人胃素燥热，因而成实，攻之可也。今其人平素胃虚，兼胁下有水气，即不误下，而余热亦乘虚入里，以致胃中不和，谷气不化，故心下痞硬，干噫食臭也。水气不行，故腹中雷鸣下利也。主之以生姜泻心汤者，其意重在散水气之虚痞耳。

    【集注】喻昌曰：篇中论结胸及痞之根源，云胃中空虚。此云胃中不和，以其未经误下而致空虚耳。故但言不和也，然不和已足成痞，胃气所关之巨，固若此哉！程知曰：此为汗后，未经误下，心中痞硬，水饮抟聚者，立治法也。外邪虽解，然必胃气通和，始得脱然无恙。汗出解后，胃中不和，饮食抟结，故心中痞硬。中焦不能消谷，故干噫食臭。土弱不能制水，故胁下有水气旁流。腹中雷鸣者，抟击有声，下利而清浊不分也。故于泻心汤内，君生姜以散之，法用再煮，取其熟而和胃也。

    程应旄曰：汗多亡阳，人皆知之矣。然人身之阳，部分各有所主。有卫外之阳，为周身营卫之主，此阳虚，遂有汗漏不止，恶寒身疼痛之证；有肾中之阳，为下焦真元之主，此阳虚，遂有发热眩悸，身 动，欲擗地之证；有膻中之阳，为上焦心气之主，此阳虚，遂有叉手冒心、耳聋及奔豚之证；有胃中之阳，为中焦水谷化生之主，此阳虚，遂有腹胀满，胃中不和，而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得，然救误者，须观其脉证，知犯何逆，以法治之，不得以汗多亡阳一语，混同漫及之也。

    生姜泻心汤方

    甘草（炙，三两） 人参（三两） 干姜（一两） 半夏（洗，半升） 黄芩（三两） 黄连（一两） 生姜（切，四两） 大枣（擘，十二枚）

    上八味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。

    【方解】名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热，备乎虚水寒热之治，胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎？伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。

    此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

    【注】结胸兼阳明里实者，大陷胸汤证也；兼阳明不成实者，小陷胸汤证也。痞硬兼少阳里实证者，大柴胡汤证也；兼少阳里不成实者，半夏泻心汤证也。今伤寒五六日，呕而发热者，是邪传少阳之病也。既柴胡证具，乃不以柴胡和之，而以他药下之，误矣。若柴胡证仍在者，此虽已下，尚未成逆，则当复与柴胡汤，必蒸蒸而振战，然后发热汗出而解矣。盖以下后虚中、作解之状皆如是也。若下后心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤固所宜也；若但满而不痛，此为虚热气逆之痞，即有呕而发热之少阳证，柴胡汤亦不中与之。法当治痞也，宜半夏泻心汤主之。

    【集注】成无己曰：若下后阳邪传里者，则结于胸中为结胸，以胸中为阳受气之分也。

    阴邪传里者，则留于心下为痞，以心下为阴受气之分也。

    程应旄曰：泻心虽同，而证中具呕，则功专涤饮，故以半夏名汤也。曰泻心者，言满在心下清阳之位，热邪挟饮，尚未成实，故清热涤饮，使心下之气得通，上下自无阻留，阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃，故复补胃家之虚，以为之斡旋，与实热入胃而泻其蓄满者，大相径庭矣。痞虽虚邪，乃表气入里，寒成热矣。寒虽成热，而热非实，故用苦寒以泻其热，兼佐辛甘以补其虚，不必攻痞而痞自散。所以一方之中，寒热互用，若阴痞不关阳郁，即郁而亦未成热，泻心之法概可用也。

    汪琥曰：少阳病误下，邪在半表半里，居阴阳之间，故有痞结证。夫人身，膈以下属阴，膈以上属阳，少阳居清道而介乎膈之间，亦为半表半里。此可征少阳病误下，邪气乘虚入里，而结胸痞气所由分也。

    半夏泻心汤方

    半夏（洗，半升） 黄芩（三两） 干姜（三两） 人参（三两） 黄连（一两） 甘草（炙，三两） 大枣（擘，十二枚）

    上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，温服一升，日三服。

    本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

    【注】本以下之早，故成心下痞。如绑定热成实之痞，则宜大黄黄连泻心汤，寒攻之法也；如系外寒内热之痞，则宜附子泻心汤，温攻之法也；如系虚热水气之痞，则宜生姜泻心汤，散饮之法也；如系虚热而呕之痞，则宜半夏泻心汤，折逆之法也；如系虚热益甚之痞，则宜甘草泻心汤，缓急之法也。今以诸泻心汤，审证与之，而痞不解，则当审其人，若渴而口燥，心烦小便不利者，非辨证不明，药力之不及也。盖水饮内蓄，津液不行，故痞病不解耳。宜五苓散外发内利，汗出小便利则愈，于此可类推矣。

    【集注】方有执曰：泻心汤治痞而痞不解，则非气聚之痞可知。渴而口燥、烦、小便不利者，津液涩而不行，伏饮凝结也。五苓散利水生津，津生而渴烦止，水利而痞自除，所以又为消痞满之一法也。

    程应旄曰：泻心诸方，开结、荡热、益虚可谓备矣。然其治法实在上、中二焦，亦有痞在上而治在下焦者，斯又不同其法也。若痞之来路虽同，而其人口渴，躁烦，小便不利，则知下后胃虚，以致水饮内蓄，津液不行，痞无去路，非结热也。以五苓散主之者，使浊阴出下窃，而清阳之在上焦者，自无阻留矣。况五苓散宣通气化，兼行表里之邪，使心邪不从心泻，而从膀胱泻，又一法也。

    伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之；复利不止者，当利其小便。

    【注】伤寒服汤药，下利不止，心中痞硬者，误下之所致也。下利痞硬，乃虚痞也，服泻心汤已合法矣。而痞不愈，复以他药下之，痞虽去而利不止，医与理中汤温之，其利益甚。不知理中者，理中焦也，此利在下焦，属滑脱也，故用赤石脂禹余粮汤，涩滑固脱，利可止也。若止而复利，则当审其小便之利与不利。小便若利，当佐以温补之药以收全功；小便不利，是水无去路，固涩日久，所以复利不止。则又当利其小便，使水道通而利自止矣。

    【集注】郑重光曰：汤者，荡也，即下药也。误下利不止，心下痞硬，服泻心汤为合法矣。乃复以他药下之，误而又误，用理中开痞止利，原不为过，而利益甚者，以屡下伤肾，下焦失守也。故用石脂、禹粮固肠虚而收滑脱，利仍不止，当利其小便。盖膀胱者，肾之腑也。肾主二便，开窍于二阴，利小便者，令脏腑各司其事，庶水谷分而下利自止也。

    赤石脂禹余粮汤方

    赤石脂（碎，一斤） 太乙禹余粮（碎，一斤）

    上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

    【方解】柯琴曰：甘、姜、参、术，可以补中宫元气之虚，而不足以固下焦脂膏之脱。

    此利在下焦，未可以理中之剂收功也。然大肠之不固，仍责在胃；关门之不紧，仍责在脾。此二味皆土之精气所结，能实胃而涩肠。盖急以治下焦之标者，实以培中宫之本也。要之，此证是土虚而非火虚，故不宜于姜、附。若水不利而湿甚，复利不止者，则又当利其小便矣。

    伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。

    【注】伤寒发汗，若吐若下，解后，设表里俱清，自然胃和思食而愈。今邪虽解，而心下痞硬，胃虚结也。噫气不除，胃气逆也。然治痞之法，无出诸泻心汤。故于生姜泻心汤方中，去芩、连、干姜，以病解无寒热之邪也。佐旋复代赭石者，所以补虚宣气，涤饮镇逆也。

    【集注】方有执曰：解，谓大邪己散也。心下痞硬，噫气不除者，正气未复，胃气尚弱，而伏饮为逆也。故用旋复代赭石汤，以养正而散余邪也。

    喻昌曰：大意重在噫气不除上。既心下痞硬，更加噫气不除，则胃气上逆，全不下行，有升无降。所谓弦绝者，其声嘶；土败者，其声哕也。故用代赭石领人参下行，以镇安其逆气也。

    汪琥曰：此噫气，较前生姜泻心汤之干噫不同，是虽噫而不至食臭，故知其为中气虚也。

    沈明宗曰：误下成痞，观此之发汗解后，亦可成痞。盖发汗、吐、下，皆伤内气。然最虚之处，便是容邪之处，所以微邪从虚内陷，浊阴上逆冲心，则心下痞硬，而噫气不除也。

    旋复代赭石汤方

    旋复花（三两） 人参（二两） 生姜（切，五两） 代赭石（一两） 半夏（洗，半升） 甘草（炙，三两）

    大枣（擘，十二枚）

    上七味，以水一升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。

    【方解】罗天益曰：汗、吐、下解后，邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏，三焦因之失职，清无所归而不升，浊无所纳而不降，是以邪气留滞，伏饮为逆，故心下痞硬，噫气不除也。方中以人参、甘草养正补虚，生姜、大枣和脾养胃，所以安定中州者至矣。更以代赭石之重，使之敛浮镇逆；旋复花之辛，用以宣气涤饮。佐人参以归气于下，佐半夏以蠲饮于上，浊降则痞硬可消，清升则噫气可除矣。观仲景治少阴水气上凌，用真武汤镇之；治下焦滑脱不守，用赤石脂禹余粮汤固之；此胃虚气失升降，复用此法理之，则胸中转否为泰。其为归元固下之法，各极其妙如此。

    伤寒大吐大下之，极虚，复极汗出者，以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

    【注】伤寒大吐、大下之后，津液极虚。其人面赤，表气怫郁，渴欲引饮，复与汤水，以助发其汗，因得哕。所以然者，大吐、下已虚其中，又发其汗，阳从外亡，故曰胃中虚冷故也。宜以吴茱萸汤，温中降逆可也。

    【按】胃主纳，下通地道。若胃病失职，则不下输大小肠，不纳而反出也。物出无声，谓之吐；声物并出，谓之呕；声出无物，谓之干呕。干呕者，即哕也，以其有哕哕之声，故名曰哕也。论中以呕为轻，以哕为重。盖以胃中有物，物与气并逆，所伤者轻；胃中空虚，惟气上逆，所伤者重故也。哕，与三阴证同见者，为虚为寒；与三阳证同见者，为实为热。虚寒者，四逆、理中、吴茱萸等汤；实热者，调胃、大小承气等汤，择而用之，勿谓哕者胃败不可下也。论中云，伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈是也。

    又世有谓哕为呃逆、吃逆、噫气者，皆非也。盖哕之声气，自胃出于口，而有哕哕之声，壮而迫急也；呃逆之声，气自脐下冲上，退场门而作格儿之声，散而不续也。夫所谓呃逆者，即论中《平脉篇》所谓KT KT 者，气噎结有声也。观呃逆之人，与冷水实时作格，哕则不然，自可知也。吃逆、噫气者，即今之所谓嗳气也，因饱食太急，比时作嗳，而不食臭，故名曰吃逆也。因过食伤食，过时作嗳有食臭气，故名曰噫气也。哕KT 嗳噫，俱有声无物，虽均属气之上逆，然不无虚实寒热、轻重新久之别也。甚至以咳逆为呃逆者，殊不知咳逆即今之喘嗽也，兹乃与呃逆混而为一，皆不考之过，而得失利害系焉！不可以不辨。干呕即哕，咳逆即喘嗽。详在《金匮要略》中。

    【集注】程应旄曰：哕之一证，有虚有实。虚自胃冷得之，缘大吐大下后，阴虚而阳无所附，因见面赤，以不能得汗，而外气怫郁也。医以面赤为热气怫郁，复与水而发汗令大出，殊不知阳从外泄而胃虚，水从内抟而邪格，胃气虚弱矣，安得不哕！汪琥曰：伤寒既大吐、大下之后，已极虚矣！复极发其汗者何也？以其人外气怫郁，面上之气，恰如外来之邪怫郁于表也。此系阳明胃腑虚极，浮热之气上升于面，医人认以为邪热胃燥过极，不得汗，复与之水以助其汗，因而得哕。